IVF Unica - Klinika pro léčbu neplodnosti a ženských nemocí, darovaná vajíčka, darování vajíčka, IVF, Brno, Czech republic
IVF Unica - internetová prezentace kliniky pro léčbu neplodnosti a ženských nemocí, darovaná vajíčka, darování vajíčka, IVF, Brno, Czech republic
IUI
Intrauterinní inseminace spermií je nejstarší a nejjednodušší metodou léčby neplodnosti. Vyžaduje pouze splnění zdánlivě jednoduchých podmínek. Jsou jimi normospermie u muže, průchodné vejcovody a prokazatelná ovulace u ženy. Pak její úspěšnost dosahuje 10%. Bohužel v posledních deseti letech dochází k výraznému zhoršování kvality spermií u mužů a stále více přibývá žen s nefunkčními vaječníky, takže IUI lze k úspěšné léčbě použít pouze u malé části párů.
V převážné většině případů je nutno oplodnit vajíčko mimo tělo ženy. Spermie získané od manžela/partnera se musí ošetřit odděleně a několik hodin po provedené punkci vaječníků se buď dávají do styku s vajíčky a jsou ponechány vzájemnému kontaktu (IVF), nebo se vybrané spermie pod kontrolou mikroskopu mikromanipulátorem injikují přímo do cytoplasmy vajíček (ICSI).
V převážné většině případů je nutno oplodnit vajíčko mimo tělo ženy. Spermie získané od manžela/partnera se musí ošetřit odděleně a několik hodin po provedené punkci vaječníků se buď dávají do styku s vajíčky a jsou ponechány vzájemnému kontaktu (IVF), nebo se vybrané spermie pod kontrolou mikroskopu mikromanipulátorem injikují přímo do cytoplasmy vajíček (ICSI).
Zahájení léčebného stimulačního cyklu
Podrobný rozpis užívání léků obdrží dvojice v den zahájení léčebného stimulačního cyklu. Při zahájení jsou vysvětleny způsoby užívání jednotlivých léků a injekcí.
Aby mohlo dojít ke vzniku embrya a následnému transferu, musí žena dle rozpisu odpovědně užívat všechny předepsané léky (hormonální tablety, injekce, spray atd.). Tím dochází ve vaječníku k růstu a vyzrávání většího počtu folikulů s vajíčky. Doba dozrání folikulu a uvolnění vajíčka = ovulace může být odhadnuta v předstihu. To je důležité, protože odběr vajíček se musí uskutečnit těsně před tím, než by nastala samovolná ovulace s uvolněním vajíček z vaječníků.
Aby mohlo dojít ke vzniku embrya a následnému transferu, musí žena dle rozpisu odpovědně užívat všechny předepsané léky (hormonální tablety, injekce, spray atd.). Tím dochází ve vaječníku k růstu a vyzrávání většího počtu folikulů s vajíčky. Doba dozrání folikulu a uvolnění vajíčka = ovulace může být odhadnuta v předstihu. To je důležité, protože odběr vajíček se musí uskutečnit těsně před tím, než by nastala samovolná ovulace s uvolněním vajíček z vaječníků.
Folikulometrie
Zrání vajíček je posuzováno měřením růstu folikulů na vaječníku pomocí ultrazvuku (tzv. folikulometrie). Normálně rostoucí folikl naroste 2mm denně. Spolu s analýzami hormonů lze tak poměrně přesně odhadnout optimální termín pro odběr zralých a oplození schopných vajíček.
Punkce folikulů a odběr vajíček
Punkce folikulů ve vaječníku a odsátí folikulární tekutiny s vajíčky se provádí v krátké celkové anestesii přes pochvu pod kontrolou ultrazvuku. Folikuly se zobrazují vaginální sondou a jehla je vedena ve směru punkční linie do centra folikulů tak, aby odsála folikulární tekutinu i s vajíčkem.
Průběžně se během punkce zjišťuje přítomnost vajíčka v odsáté folikulární tekutině a pokud není nalezeno, může být folikul opakovaně proplachován médiem, dokud není vajíčko z folikulů odsáto. Přes opakovaný proplach se někdy z folikulu vajíčko nezíská. Každé vajíčko je po základní kontrole pod mikroskopem vloženo do označené speciální kultivační misky a přemístěno do inkubátoru.
Průběžně se během punkce zjišťuje přítomnost vajíčka v odsáté folikulární tekutině a pokud není nalezeno, může být folikul opakovaně proplachován médiem, dokud není vajíčko z folikulů odsáto. Přes opakovaný proplach se někdy z folikulu vajíčko nezíská. Každé vajíčko je po základní kontrole pod mikroskopem vloženo do označené speciální kultivační misky a přemístěno do inkubátoru.
Oplození vajíčka – fertilizace
IVF
Základní léčebná metoda se nazývá in vitro fertilizace (IVF). Lidově „umělé oplodnění“ nebo také „oplození ve zkumavce“, neboť vlastní spojení spermie s vajíčkem nastává v laboratoři, mimo tělo ženy.
Při IVF se k získaným vajíčkům ve speciální misce a ve speciálním roztoku přidají spermie, které ale musí samy proniknout do jednotlivých vajíček. U mužů s normálním stavem spermií, tzv. normospermiků, se touto cestou oplodní asi 50% získaných vajíček, nebo-li ani u normospermiků se nedostane do každého vajíčka kvalitní spermie
Kvalita spermie, která do vajíčka pronikne, není při IVF známa. Je to věcí náhody.
Bohužel do vajíčka může proniknout i abnormní spermie a oplodnit je. I z abnormní spermie může vzniknout embryo a i s abnormním embryem lze otěhotnět. Avšak v pátém, sedmém či devátém týdnu se vývoj embrya zastaví, embryo zmlkne a žena potratí zmlklé těhotenství
Pouze spermie s normální morfologií, tedy hlavičkou, krčkem i bičíkem a současně progresivním pohybem vpřed, by měla obsahovat dostatek informací, dostačujících k tomu, aby když se spojí s informacemi z vajíčka, vzniklo embryo, „naprogramované“ až „do kočárku“.
Pro orientaci na tab.č.1. jsou základní hodnoty normálního spermiogramu dle Světové zdravotnické organizace (WHO).
V tab.č.2. jsou normální a základní patologické nálezy. Patologické stavy se označují jako mužský (andrologický) faktor sterility.
Tab. č. 2. Výsledky spermiogramů a možnosti otěhotnění
U mužského faktoru obvykle nacházíme kombinace patologických nálezů v jednotlivých kriteriích. Proto je u každého léčeného páru vždy přísně individuální hodnocení spermiogramu i následného řešení.
Příčina stále se zvyšujícího počtu mužů s nedostatečnou kvalitou spermií v podstatě není známá. Většinou jde o poruchy tvorby a vývoje spermií ve varlatech. Poslední studie ukazují např., že u mužů s asthenoteratospermií má 80 % spermií poškozenou DNA! Stejně jako příčina, není známá ani účinná léčba.
Při IVF se k získaným vajíčkům ve speciální misce a ve speciálním roztoku přidají spermie, které ale musí samy proniknout do jednotlivých vajíček. U mužů s normálním stavem spermií, tzv. normospermiků, se touto cestou oplodní asi 50% získaných vajíček, nebo-li ani u normospermiků se nedostane do každého vajíčka kvalitní spermie
Kvalita spermie, která do vajíčka pronikne, není při IVF známa. Je to věcí náhody.
Bohužel do vajíčka může proniknout i abnormní spermie a oplodnit je. I z abnormní spermie může vzniknout embryo a i s abnormním embryem lze otěhotnět. Avšak v pátém, sedmém či devátém týdnu se vývoj embrya zastaví, embryo zmlkne a žena potratí zmlklé těhotenství
Pouze spermie s normální morfologií, tedy hlavičkou, krčkem i bičíkem a současně progresivním pohybem vpřed, by měla obsahovat dostatek informací, dostačujících k tomu, aby když se spojí s informacemi z vajíčka, vzniklo embryo, „naprogramované“ až „do kočárku“.
Pro orientaci na tab.č.1. jsou základní hodnoty normálního spermiogramu dle Světové zdravotnické organizace (WHO).
| množství spermií | více jak 20 milionů / ml |
| pohyblivost spermií celková | více jak 50% se pohybuje |
| pohyblivost progresivní ( vpřed ) | více jak 25% se pohybuje progresivně |
| morfologie spermií (tvar hlavičky, krčku, bičíku) | více jak 30% má normální tvar |
V tab.č.2. jsou normální a základní patologické nálezy. Patologické stavy se označují jako mužský (andrologický) faktor sterility.
Tab. č. 2. Výsledky spermiogramů a možnosti otěhotnění
| stav spermií | hodnocení | způsob oplodnění |
| normospermie | viz tab.č.1. | přirozený, IUI, IVF |
| oligospermie | méně než | přirozený, IVF, ICSI |
| asthenospermie | omezená pohyblivost | IVF, ICSI |
| teratospermie | více jak 70% patologický tvar | ICSI |
| kryptospermie | méně než | ICSI |
| azoospermie | žádné oplození schopné | MESA, TESE, ICSI, dárce |
U mužského faktoru obvykle nacházíme kombinace patologických nálezů v jednotlivých kriteriích. Proto je u každého léčeného páru vždy přísně individuální hodnocení spermiogramu i následného řešení.
Příčina stále se zvyšujícího počtu mužů s nedostatečnou kvalitou spermií v podstatě není známá. Většinou jde o poruchy tvorby a vývoje spermií ve varlatech. Poslední studie ukazují např., že u mužů s asthenoteratospermií má 80 % spermií poškozenou DNA! Stejně jako příčina, není známá ani účinná léčba.
ICSI
Pokud se na neplodnosti páru podílí také mužský faktor, což je asi u 60% párů, samotné IVF nezaručuje úspěch. Spermie do vajíček buď vůbec neproniknou, nebo může proniknout spermie nekvalitní.
Při mužském faktoru je proto vždy vhodnější cíleně vybrat kvalitní spermii a injikovat ji přímo do cytoplasmy vajíčka. Tato injekce vybrané spermie do cytoplasmy vajíčka se označuje ICSI.
Při ICSI lze vybrat oocyt i spermii a vzájemně je spojit. Kombinace genetických informací ze spermie i vajíčka, která takto vznikne, ale již ovlivnit nelze. Ta je věcí náhody. Samotný princip ICSI, tedy výběru jak spermie, tak vajíčka ale významně zvyšuje pravděpodobnost „šťastné kombinace“ a dokonalého těhotenství, než je tomu při IVF, kde je v rukách náhody i samotná kvalita použitých buněk.
Při mužském faktoru je proto vždy vhodnější cíleně vybrat kvalitní spermii a injikovat ji přímo do cytoplasmy vajíčka. Tato injekce vybrané spermie do cytoplasmy vajíčka se označuje ICSI.
 |  |  |
Při ICSI lze vybrat oocyt i spermii a vzájemně je spojit. Kombinace genetických informací ze spermie i vajíčka, která takto vznikne, ale již ovlivnit nelze. Ta je věcí náhody. Samotný princip ICSI, tedy výběru jak spermie, tak vajíčka ale významně zvyšuje pravděpodobnost „šťastné kombinace“ a dokonalého těhotenství, než je tomu při IVF, kde je v rukách náhody i samotná kvalita použitých buněk.
IMSI
Protože současná medicína neumí nekvalitní produkci spermií účinně léčit, hledá se technika výběru kvalitní spermie. Nejvýznamnějším kriteriem kvality spermií je jejich morfologie, tedy vzhled. Proto byl vyvinut mikroskop, který spermii zvětší až 6000krát. Normální spermie se progresivně pohybuje vpřed a při tomto zvětšení by rychle zmizela ze zorného pole mikroskopu. Speciální počítačová technika umožňuje, aby se obraz spermie zaznamenal a umožnil podrobnější posouzení její morfologie. Tato metoda se nazývá IMSI. V současnosti ještě není dostatek výsledků, které dokázaly, že tento důkladnější výběr spermií skutečně povede ke zvýšení počtu narozených dětí.
ICSI a IMSI patří mezi metody nehrazené pojišťovnami.
ICSI a IMSI patří mezi metody nehrazené pojišťovnami.
Prodloužená kultivace
Po 16 - 18 hodinách kontroluje embryolog pod mikroskopem úspěšnost oplození (fertilizaci oocytů), za kterou je považováno vytvoření dvou jader ve vajíčku, vznik tzv. prvojader - pronuklearů. Do r. 1998 byl preferován transfer embryí po dvou denní kultivaci, ve čtyřbuněčném stádiu, což je považováno stále za standardní postup. Do stádia čtyř buněk se však vyvine velká část i zcela defektních embryí a poznání kvalitního embrya je v tomto stádiu prakticky nemožné. Rozvoj nových kultivačních médií umožnil pěstovat embrya v laboratoři (in vitro) déle. Tato prodloužená kultivace tak umožňuje lépe odlišit embrya. Lze vybrat embrya, která se ve vývoji zpomalují či zastaví a transferovat pouze jedno nebo dvě embrya s přiměřeným vývojem. Prodlouženou je tedy kultivace do 3., 4. nebo 5. dne od punkce vaječníků. Rozhodnutí, který den kultivace je pro embryotransfer nejvhodnější, je závislé na počtu a vývojových stadií jednotlivých embryí, což je každého páru různé.
Počet přenášených embryí
Přenos dvou embryí je u nás doposud považován za optimální. Partneři však musí souhlasit s možností vzniku dvojčat. Přenos jednoho embrya přináší asi 30% pravděpodobnost jednočetného těhotenství. Dvě embrya tuto pravděpodobnost zvyšují na 50%, ale pak je nutno počítat s více jak třetinou případů dvojčat. Tři embrya jsou přenášena pouze výjimečně u žen starších 40 let. V Evropě se stále více propaguje přenos jednoho embrya, protože vícečetné těhotenství přináší častěji komplikace v těhotenství a hlavně nezralé novorozence při předčasných porodech. Za této podmínky např. v Belgii pak ale pojišťovny hradí šest IVF cyklů.
Transfer embrya (ET)
Tenkým a ohebným katétrem jsou embrya šetrně zaváděna do dutiny děložní. Jde o nebolestivý a pro pacientku nenáročný výkon, podobný běžnému gynekologickému vyšetření, kterého se může účastnit také partner. Po transferu embrya/í zůstává pacientka krátkou dobu v poloze na zádech a následně může odejít domů.
Proces uhnízdění embrya do sliznice děložní nelze aktivně podpořit. Lze se jen snažit nerušit jej nepříznivým počínáním např. kouřením, prudkými pohyby těla či nadměrnou fyzickou zátěží. Po transferu není třeba zůstávat ležet déle než 15 minut.
Sliznici děložní, do které se embryo ukládá lze přirovnat k vrstvě másla na krajíci chleba, do které se vloží zrnka máku. Tato zrnka nevypadnou, ani když se krajíc otočí! Velmi významná je ale psychická pohoda.
Proces uhnízdění embrya do sliznice děložní nelze aktivně podpořit. Lze se jen snažit nerušit jej nepříznivým počínáním např. kouřením, prudkými pohyby těla či nadměrnou fyzickou zátěží. Po transferu není třeba zůstávat ležet déle než 15 minut.
Sliznici děložní, do které se embryo ukládá lze přirovnat k vrstvě másla na krajíci chleba, do které se vloží zrnka máku. Tato zrnka nevypadnou, ani když se krajíc otočí! Velmi významná je ale psychická pohoda.
Kryokonzervace – zmražení embryí.
Při stimulaci vaječníků dochází k dozrání více oocytů. Po jejich oplození spermiemi vzniká více embryí. Samozřejmě ne všechna embrya jsou dokonale založena a také se dále nevyvíjí. Některá ale mají vývoj pravidelný a dávají naději na úspěšné těhotenství. Z nich se vybere jedno nebo dvě, která se přenesou do dělohy. Zůstanou-li ještě další embrya, jejichž vývoj je optimistický, mohou být uchována pro další těhotenství kryokonzervací, tedy zmrazením.
Kryokonzervace je důmyslný proces, při kterém jsou embrya zmražena na velmi nízkou teplotu minus 196 stupňů. Při této teplotě dochází v buňkách k zastavení veškerých biologických dějů. Takto mohou být uchovávána řadu roků. Po rozmrazení se biologické aktivity opět rozeběhnou. Narozené, zdravé děti z takto zmrazených a rozmražených embryí jsou důkazem, že kryokonzervace je významným procesem v reprodukční medicíně.
Bohužel opětovné dokonalé „rozeběhnutí“ všech biologických růstových aktivit nemusí proběhnout ve všech buňkách a proto je pravděpodobnost otěhotnění po kryoembryotransferu nižší, než po transferu embryí „čerstvých“. KET a ET však nelze srovnávat. Zmražení embryí se poslední dobou provádí také tzv.rychlým zmrazováním, zvaným vitrifikace.
Kryokonzervace je důmyslný proces, při kterém jsou embrya zmražena na velmi nízkou teplotu minus 196 stupňů. Při této teplotě dochází v buňkách k zastavení veškerých biologických dějů. Takto mohou být uchovávána řadu roků. Po rozmrazení se biologické aktivity opět rozeběhnou. Narozené, zdravé děti z takto zmrazených a rozmražených embryí jsou důkazem, že kryokonzervace je významným procesem v reprodukční medicíně.
Bohužel opětovné dokonalé „rozeběhnutí“ všech biologických růstových aktivit nemusí proběhnout ve všech buňkách a proto je pravděpodobnost otěhotnění po kryoembryotransferu nižší, než po transferu embryí „čerstvých“. KET a ET však nelze srovnávat. Zmražení embryí se poslední dobou provádí také tzv.rychlým zmrazováním, zvaným vitrifikace.
Kryoembryotransfer – KET
KET není žádný cyklus, i když za něj bývá někdy mylně považován. KET se nepočítá mezi cykly hrazené pojišťovnami. KET nelze srovnávat s ET, tedy transferem čerstvých embryí, z právě dokončeného stimulačního IVF cyklu!
KET je pouze další embryotransfer z již absolvovaného IVF cyklu. Další využití absolvované léčby. Po té, co žena absolvovala stimulaci vaječníků, prošla všemi riziky, jako jsou hyperstimulační syndrom, krvácení z vaječníků po punkci, případně infekce, může nyní ještě několikrát a již bez rizik, otěhotnět ze zmražených a následně rozmražených embryí.
KET již nemá rizika. KET není náročný na psychický stres, není při něm zasahováno do hormonálního systému ženy, není žádná stimulace, není žádná anestesie, není žádná punkce. Vše je již hotovo, embrya jsou uložena v kryobance. Je nesrovnatelně nenáročný také po stránce finanční.
Embryologové rozmrazí embrya jeden až dva dny před transferem a dále je kultivují. Přenáší pak pouze ta, která se dále vyvíjí. Tak lze alespoň odpovědět na otázku: „… zůstal po rozmražení zachován biologický, růstový potenciál embrya?“. Samozřejmě bez ohledu na to jak je embryo „uvnitř naprogramováno“. To, že se vyvíjí po rozmražení, ještě nezaručuje, že se bude vyvíjet dokonale až do porodu. To stejné ale platí i u čerstvých embryí. Vždy je třeba počítat s tím, že ne všechna rozmražená embrya se budou dále vyvíjet a je-li jich více zmražených, rozmrazit je. Kultivace ukáže ta schopnější. Pokud se embryo po rozmražení nevyvíjí, KET se neuskuteční a odpovídající část poplatku za něj je vrácena.
Odpověď na častou otázku: “ máme uvažovat o eventuálním mražení embryí“ tedy vyplývá z předchozích řádků. Lze to doporučit.
KET je pouze další embryotransfer z již absolvovaného IVF cyklu. Další využití absolvované léčby. Po té, co žena absolvovala stimulaci vaječníků, prošla všemi riziky, jako jsou hyperstimulační syndrom, krvácení z vaječníků po punkci, případně infekce, může nyní ještě několikrát a již bez rizik, otěhotnět ze zmražených a následně rozmražených embryí.
KET již nemá rizika. KET není náročný na psychický stres, není při něm zasahováno do hormonálního systému ženy, není žádná stimulace, není žádná anestesie, není žádná punkce. Vše je již hotovo, embrya jsou uložena v kryobance. Je nesrovnatelně nenáročný také po stránce finanční.
Embryologové rozmrazí embrya jeden až dva dny před transferem a dále je kultivují. Přenáší pak pouze ta, která se dále vyvíjí. Tak lze alespoň odpovědět na otázku: „… zůstal po rozmražení zachován biologický, růstový potenciál embrya?“. Samozřejmě bez ohledu na to jak je embryo „uvnitř naprogramováno“. To, že se vyvíjí po rozmražení, ještě nezaručuje, že se bude vyvíjet dokonale až do porodu. To stejné ale platí i u čerstvých embryí. Vždy je třeba počítat s tím, že ne všechna rozmražená embrya se budou dále vyvíjet a je-li jich více zmražených, rozmrazit je. Kultivace ukáže ta schopnější. Pokud se embryo po rozmražení nevyvíjí, KET se neuskuteční a odpovídající část poplatku za něj je vrácena.
Odpověď na častou otázku: “ máme uvažovat o eventuálním mražení embryí“ tedy vyplývá z předchozích řádků. Lze to doporučit.
Užívání léků po transferu
Podpora sliznice děložní se provádí hormonem žlutého tělíska. Např. Progesteron, Utrogestan, Duphaston, Agolutin, Crinone apod. a měla by v každém případě pokračovat až do těhotenského testu. Bude-li test pozitivní, je vhodné v užívání léků pokračovat. Užívání léků po transferu je vždy podrobně vysvětleno.
Těhotenský test
Těhotenství je provázeno tvorbou těhotenského hormonu hCG, který se mimo těhotenství v těle nevyskytuje. Otěhotnění lze testem z moči diagnostikovat nejdříve 14 dní po transferu embrya. Těhotenské testy slibují pozitivní reakci již při 25 nebo 50 jednotek hCG. Některé z testů však nejsou tak citlivé, jak uvádějí jejich výrobci, nebo množství hCG v moči může být nižší. Výsledek pak může být falešně negativní. Pokud je těhotenský test negativní, je vhodné vyšetřit krev a stanovit hodnoty těhotenského hormonu hCG v séru.
Těhotenský test je třeba provést vždy, i při krvácení!
Embryo se může uhnízdit i mimo dělohu, například ve vejcovodu a mimoděložní těhotenství pak může ohrozit život ženy. V těchto případech je nutné, aby se pacientka řídila co nejpřesněji pokyny a radami lékaře. Pokud je hodnota hCG více jak 1000j. a ultrazvuk neukáže těhotenství v děloze, je velmi pravděpodobné, že se jedná o mimoděložní těhotenství, které vyžaduje nezřídka i operační – nejčastěji laparoskopické řešení.
Těhotenský test je třeba provést vždy, i při krvácení!
Embryo se může uhnízdit i mimo dělohu, například ve vejcovodu a mimoděložní těhotenství pak může ohrozit život ženy. V těchto případech je nutné, aby se pacientka řídila co nejpřesněji pokyny a radami lékaře. Pokud je hodnota hCG více jak 1000j. a ultrazvuk neukáže těhotenství v děloze, je velmi pravděpodobné, že se jedná o mimoděložní těhotenství, které vyžaduje nezřídka i operační – nejčastěji laparoskopické řešení.
Copyright © 2008 UNICA, spol. s r.o., všechna práva vyhrazena. Tyto stránky využívají redakční systém AD-RS.
Realizace webu : ADweby.com Mapa stránek | Fulltextové vyhledávání
Realizace webu : ADweby.com Mapa stránek | Fulltextové vyhledávání